Zawartość tej strony wymaga nowszej wersji programu Adobe Flash Player.

Pobierz odtwarzacz Adobe Flash

L.p.
Nazwa dokumentu
Do pobrania

1.

Wniosek o skierowanie do ZPO

PDF

2.

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

PDF

3.

Skierowanie do ZPO

PDF
4.

Skala Barthel

PDF
5. Oświadczenie opiekuna PDF
6. Oświadczenie pacjenta PDF

Dodatkowe dokumenty:

1.

Zaświadczenie psychiatry
(tylko w przypadku choroby Alzheimera)

PDF

2.

Zaświadczenie o żywieniu

PDF

3.

Kartę leczenia żywieniowego

PDF

4.

Skala Glasgow

PDF